Главная Страница Newspa Newspa - здоровье Newspa - красота Newspa - отдых Newspa - консалтинг Залы и процедуры Консультации on line Контакты

    Вернуться на сайт Академии АИТ

 
Ф.И.О.

Дата рождения
Почтовый адрес
Email
Телефон
Кем работаете?
Образование



Были ли у кровных родственников следующие заболевания?
Гипертоническая болезнь
Стенокардия
Инфаркт в возрасте до 65 лет
Инсульт в возрасте до 65 лет
Сахарный диабет
Бронхиальная астма
Онкологические заболевания

Курите ли Вы?

да
нет

Употребляете ли Вы алкоголь?

да

нет
Если «ДА», то:
 Как часто?

 Какое количество?


Занимаетесь ли Вы cпортом:
да
нет

Занимаетесь ли Вы физической культурой:
да

нет

Сколько км проходите в день пешком?

Любите ли Вы подсаливать пищу?
да
нет

Связан ли Ваш образ жизни, работа с частыми стрессами?
да
нет

Принимаете ли Вы гормональные контрацептивы, другие гормональные препараты?
да
нет

Были ли аллергические реакции на что-либо?
да
нет

Обнаруживалось ли у Вас когда-либо повышенное артериальное давление?
да
нет

Как Вы переносите физическую нагрузку (быструю ходьбу, бег, подъем по лестнице):
Возникают:
боли в области сердца
боли за грудиной
чувство нехватки воздуха
одышка
ничего не беспокоит

Имеются ли у Вас нижеперечисленные жалобы?
Сухость во рту
Зуд кожи
Жажда
Головная боль
Приступы удушья
Приступы мучительного сухого кашля


     К началу страницы